吃瓜tv

2019年4月24日

　当社は、2019年2月9日に発生した「吃瓜tv1,2号机　消火设备の冻结による一部损伤」について、発生原因の究明を行い、再発防止対策を策定いたしましたので、お知らせいたします。
　なお、损伤した消火加圧水ポンプ等については、2019年3月14日までに復旧しております。

　当社としては、原子力安全のたゆまぬ向上を目指す活动を进めている中、大寒波袭来の気象予报が出されていたにもかかわらず、消火设备を冻结により损伤させてしまったことを、重く受け止めております。
　今后は、同様の事象を発生させないよう、再発防止対策を彻底してまいります。
　この度、道民の皆さまの信頼を损ねる结果となりましたことを深くお诧び申し上げます。

1. 本事案の発生原因となった行為および事象

   1. （1）2018年12月12日～2019年2月6日
      　2018年12月12日、1,2号机给排水処理建屋内にある消火加圧水ポンプを设置している部屋（以下、「消火ポンプ室」という。）の暖房を运転した际、温度调节器の不调により、自动での温度制御ができない状态であることに気づきました。
      　しかし、1,2号机给排水処理设备の管理の委託（以下、「当该委託」という。）を発注している当社担当课の社员（以下、「当社担当课员」という。）は、当该暖房が冻结防止の机能を担っているという认识が十分でなかったため、所属长の承认を受けず、当该委託を受注している协力会社员（以下、「协力会社员」という。）に消火ポンプ室の暖房の停止を指示しました。その后、2019年1月10日に、当社保守部门の室内作业のため一时的に当该暖房を运転し、作业が终了したことから同年2月1日に暖房を停止しました。
      　当社担当课员は、暖房を停止したことについて、所内関係者に情报共有しなかったため、冻结に至るまで当该暖房の停止状态が続きました。
      　本来、自动での温度制御ができない状态でも手动での当该暖房の连続运転は可能であり、冬期间は手动で连続运転としておくべきでした。
   2. （2）2019年2月7日以降
      　当社运転员による消火ポンプ室のパトロールは、毎日、屋外パトロールの一环として行われており、冻结损伤に至る直前の2019年2月7日に実施したパトロールでは、极めて寒い屋外から消火ポンプ室に入ったため、体感的に寒さを感じることができず、室温の着しい低下に気づきませんでした。
      　また、暖房停止に伴う冻结リスクに関する指导?教育が不足していたことから、当社担当课员や协力会社员は、大寒波が袭来する気象予报が出ていた状况下においても、当该暖房の稼働状况などについて现场パトロールを実施していませんでした。

2. 推定原因
   　状况分析の结果、消火加圧水ポンプ等の损伤に至った原因は以下のとおりと考えます。

   1. （1）当社担当课员は、协力会社员に指示をする场合は、「运転连络票」（以下、「连络票」という。）を作成し、所属长の承认を受け、回付することとなっていますが、连络票の运用が明确に定められていなかったため、协力会社员への当该暖房の停止指示に関して、连络票を作成していませんでした。
      このため、所内関係者への情报共有がされませんでした。
   2. （2）协力会社员は、当该委託で実施した业务内容を、日々「业务日报」に记载し、当社担当课の所属长の确认を受け、「业务日报」の内容の情报共有を、当社と协力会社间で行うこととしていました。
      しかし、「业务日报」の运用が明确に定められていなかったため、当该暖房を止めていることが「业务日报」に记载されず、情报共有がされませんでした。
   3. （3）当社运転员による消火ポンプ室等のパトロールでは、冻结リスクに関する配虑が不足しており、関连するマニュアルにおいて、外気温や室温の确认を実施することが明确になっていませんでした。
   4. （4）当社担当课员や协力会社员は、当该暖房が冻结防止の机能を担っているという认识が十分でなく、また、関连するマニュアルにおいて、当该暖房がパトロールの対象设备であることが明确になっていませんでした。
   5. （5）当该委託の管理のあり方について、当社担当课员に対する指导?教育が十分でなかったため、当该暖房を停止することについて所属长への报告を行わず、承认も受けていませんでした。

3. 再発防止対策
   　前述のとおり、今回の事象を発生させてしまった背景としては、情报共有のルールに不明确な点があったこと、および当社担当课员等に対する教育に不十分な点があったと考えております。
   　このことから、以下の再発防止対策を今后、速やかに実施し、同様の事象を発生させないよう改善いたします。

   1. （1）

      関连するマニュアルによる情报共有の明确化
      以下の4点について、関连するマニュアルに记载し、情报共有等のルールを明确化します。

      1. 补．当社担当课员は、协力会社员に指示する场合は、暖房の停止を含め、全ての指示内容を「连络票」に记载し、所属长の承认を得るとともに、所内関係者にも情报共有する。
      2. 产．协力会社员は、暖房の停止を含め、运転操作や警报発信について、都度「业务日报」に记载し、当社担当课员の所属长の确认を受けることで、当社と协力会社间で情报共有する。
      3. 肠．当社运転员によるパトロールにおいては、消火设备を含むプラント全般の冻结リスクを考虑し、外気温や室温の确认を実施する。
      4. 诲．当社担当课员や协力会社员が実施するパトロールの対象设备には、冻结防止のための设备が含まれていることを明确にし、その冻结防止のための设备の稼働状况および健全性について确认する。
   2. （2）

      教育の実施

      1. 补．

         当社担当课员や协力会社员を含む所内関係者に対する教育

         • 室温管理などの冻结リスクを包括的に认识した设备の管理に関する教育を実施する。
         • 情报共有の不足等による问题発生を防止するため、委託の管理のあり方を含めて、本事象の原因と対策について周知?教育を実施する。
      2. 产．

         当社运転员に対する教育

         • 当社运転员によるパトロールについて、外気温?室温等の确认だけではなく、吃瓜tvのプラント全般の冻结リスクを包括的に认识したうえでパトロールを行うよう教育を実施する。

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