吃瓜tv

　本日、调査结果を踏まえ、吃瓜tv3号机における作业员の微量な放射性物质の内部取り込みに係る原因と対策をとりまとめましたので、お知らせします。
　今回の事象における作业は、社内规程类に基づき行われていましたが、ルールの一部が明确ではなかったことなどに起因し、防护マスクが着用されなかったことから、内部取り込みが発生したものと考えています。再発防止対策として、社内规程类の改正などを実施します。
　详细は以下のとおりです。
　本件については、北海道及び地元4カ町村に报告済みです。

1. 调査结果
   1. （1）放射线测定记録や作业方法の闻き取り调査などから、以下の点を确认しました。
      • フィルタ容器内面の手入れ、清扫に伴い放射性ダストが発生した可能性があること。
      • 当该作业に従事していた作业员は、フィルタ容器内面の手入れ、清扫の际、防护マスクを着用していなかったこと。
      • 口や颜をぬぐったり、饮食をしたことなど、他の要因により内部取り込みが発生した可能性は低いこと。
   2. （2）上记の结果から、防护マスクを着用していなかったことにより、フィルタ容器内面の手入れ、清扫の际に飞散した放射性ダストを取り込んだ可能性があると考えられ、防护マスクを着用しなかった要因について调査を行い、以下の点を确认しました。
      • 社内规程类において、「放射线管理要领书」※7を作成すべき対象工事の考え方、作业环境测定の基準が明确ではなかったこと。
      • 过去の同様な作业においてフィルタ室内の放射性ダスト浓度が検出限界値※8未満であった実绩から、当该作业は「放射线管理要领书」の対象とはせずに、「管理区域立入申请书?放射线管理计画书」※9のみでよいと认识したこと。
      • 过去の同様な作业の実绩において、フィルタ室内の放射性ダスト浓度は検出限界値未満であったことなどから、防护マスクの着用及びその要否を判断するためのフィルタ容器内面の表面汚染密度及び放射性ダスト浓度の测定は不要と判断したこと。
      • 协力会社放射线管理员（以下、「放射线管理员※10」という）は、过去の测定実绩を参照できるため、常に実测により作业环境を把握するという意识が十分ではなく、その视点での教育が不足していた可能性が否定できないこと。
2. 推定原因

   　上記调査结果から、当該作業員が微量な放射性物質を内部に取り込んだ原因は、フィルタ容器内面の放射性物質によりフィルタ容器内面の手入れ、清掃作業に伴って放射性ダストが発生し、防護マスクを着用していなかった当該作業員が、これを内部に取り込んだものと推定しました。その要因は以下のとおりと推定されます。

   1. 【计画段阶】
   2. （1）社内规程类において、「放射线管理要领书」を作成すべき対象工事の考え方が明確ではなかった。
   3. （2）当社及び协力会社は、过去の同様な作业における放射性ダスト浓度が検出限界値未満であったことのみを参照し、正しい作业环境を想定しなかった。
   4. （3）当社及び协力会社は、正しい作业环境を想定しなかったことから、「管理区域立入申请书?放射线管理计画书」の作业环境の放射性ダスト浓度を検出限界値未満として计画した。このため、社内规程类に基づき、当该作业は「放射线管理要领书」を作成すべき対象とはならなかった。
   5. （4）上记（1）から（3）により、当该作业に係る「放射线管理要领书」が作成されず、当该作业の计画段阶において、防护マスク着用を含め作业ステップごとに装备すべき防护具类及び実施すべき作业环境测定が明确にされなかった。
   6. 【実施段阶】
   7. （5）放射线管理员は、过去の测定実绩を参照できるため、常に実测により作业环境を把握するという意识が十分ではなく、放射性ダスト浓度の测定を行わなかった。
   8. （6）社内规程类において、作业环境の测定箇所等が明确ではなかったことから、放射线管理员はフィルタ容器内面の表面汚染密度及び放射性ダスト浓度测定を行わなかった。
   9. （7）上记（5）（6）により、当该作业実施段阶において、放射线管理员は适切な作业环境测定を行わず、防护マスクの着用を指示しなかった。

   　これらは、主にルールの一部が明确ではなかったことに起因するものであり、これに加え、教育の不足にあったと考えています。

3. 再発防止対策

   　推定原因を踏まえ、以下の再発防止対策を行います。

   1. （1）当该作业を含む高放射性液体フィルタの交换作业について、协力会社に「放射线管理要领书」を提出させ、作业ステップごとに装备すべき防护具类及び実施すべき作业环境测定を明确にし、必要な防护措置を行う。（実施済み）
   2. （2）当该作业を含む「1次冷却材中の放射性物质を内包した1次系机器の开放を伴う作业、汚染拡大防止措置の必要な作业、もしくは放射性のガスまたはダストが発生する作业」については、「放射线管理要领书」を作成するよう社内规程类を改正する。また、当社が、「管理区域立入申请书?放射线管理计画书」の计画が妥当であることを、作业内容等に基づき确认するよう社内规程类を改正する。
   3. （3）放射线管理员（当社含む）に対し、常に実测により作业环境を把握することの重要性を教育する。また、作业においては、安全侧の防护措置を讲じるよう改めて周知する。
   4. （4）「放射线管理要领书」を作成すべき作业については、「放射线管理要领书」の中で测定箇所等を明确にするよう社内规程类を改正する。
   5. （5）「放射线管理要领书」に记载されている作业环境测定が実施されていること、及び适切な防护具が着用されていることを、日々提出される放射线管理の记録及び适宜実施しているパトロールにおいて引き続き确认していく。

   　なお、今回の事例を当社関係者及び协力会社に説明し、再発防止対策を実施するまでは、管理区域内での汚染の恐れのある作业については放射线防护上の措置を安全侧に判断し、作业者に确実に防护具类を着用させるよう周知しました。